Virus del Papiloma Humano
Uno de los descubrimientos más importantes en la investigación de las causa del cáncer de estos últimos 25 años ha sido la demostración de que el cáncer de cuello de útero esta causado por el virus del papiloma humano o HPV.
La mayoría de las infecciones por HPV son transitorias pasando a no ser detectables al cabo de 1 a 2 años. Las infecciones por tipos de HPV de alto riesgo parecen persistir durante más tiempo que las producidas por tipos de bajo riesgo. Entre los tipos de Alto Riesgo existe evidencia de que el HPV genotipo 16 puede persistir durante mas tiempo que los otros tipos. en el hombre parece tener una duración más corta y la mayoría de las infecciones no son detectables transcurridas 1 año, aunque se dispone de cierta evidencia de una mayor persistencia de infecciones masculinas de alto riesgo frente a las de bajo riesgo.
Las tasas de infecciones por HPV en mujeres jóvenes son altas después del inicio de relaciones sexuales completas y se mantienen elevadas con cada nueva pareja sexual. Las tasas de incidencia son generalmente más altas para los tipos de HPV de alto riesgo (16) que para los de bajo riesgo tanto para hombres como para mujeres.
El coito es la vía primaria de infección genital por HPV y están respaldadas por:
Transmisión documentada de verrugas genitales entre parejas sexuales en la detección de ADN tipo específicos de HPV y de variantes específicas de HPV.
La concordancia observada entre parejas sexuales en la detección de ADN de tipos específicos de HPV y variantes específicas de HPV 16
Las bajas tasas de infección genital por HPV observadas en mujeres vírgenes.
Las asociaciones documentadas entre el número de parejas sexuales a lo largo de la vida y la prevalencia de HPV en las mujeres y en los hombres y el riesgo aumentado de adquisición de HPV, mediante la práctica de relaciones sexuales con parejas nuevas y recientes. El coito incluye tanto el coito vaginal como el anal.
Aunque son probables las vías de transmisión genital del HPV distintas del coito son menos comunes. A pesar de que la infección oral y digital genital son tipos de HPV genitales es un hecho establecido el riesgo de transmisión por contacto digital genital u oral genital parecen ser mínimos de modo similar la infección por HPV mediante la transmisión perinatal o en niños también ocurre, ya que se trata de casos poco frecuentes y con escasa probabilidades de desencadenar una infección persistente.
Se detecto ADN de HPV en el 99,7 % de los tumores, motivo por el cual se llego a concluir que la presencia de infección por HPV es una causa necesaria para el desarrollo de cáncer de cuello de útero.
Los 8 tipos de HPV mas comunes detectados en ambas series de mayor a menor frecuencia son: 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58, 35 y en conjunto son responsables del 90% de los canceres de cuello.
Cofactores en la carcinogénesis cervical.
Aunque muchas mujeres contraen infecciones cervicales por el HPV, la mayoría de estas no progresan a cáncer de cuello de útero. Por lo tanto, es probable que otros cofactores intervengan en el proceso patológico.
Los tres grupos de cofactores potenciales son:
Cofactores medioambientales o exógenos incluyendo anticonceptivos hormonales, hábito tabáquico, paridad y coinfección con otras enfermedades de transmisión sexual.
Cofactores virales como infección por tipo específico, coinfección con otros tipos de HPV, variables del HPV, carga viral e integración viral.
Cofactores del huésped, incluyendo hormonas endógenas, factores genéticos y otros factores relacionados con la respuesta inmunitaria.
Otros agentes de transmisión sexual.
Los agentes infecciosos de transmisión sexual mas estudiados y para los cuales se ha demostrado algunas asociación con el cáncer de cuello de útero son el Herpes simple tipo II, la clamidia trachomatis y el HIV.
HPV: conclusiones
Es una enfermedad de transmisión sexual muy común en la población sexualmente activa. Aunque la mayoría de infecciones suponen un curso benigno y se resuelven espontáneamente, la infección persistente por ciertos genotipos del HPV se asocia casualmente con el desarrollo de cáncer de cuello uterino y una fracción de otros cánceres anogenitales y de la cavidad oro faríngea.
De los más de 30 tipos de HPV que infectan la mucosa anogenital, los HPV 16 y 18 son responsables a escala mundial del 70% de los cánceres de cuello de útero y los HPV 6 y 11 del 90% de las verrugas anogenitales.
Dr. Ruben Alejandro Baglivo.
Especialista Consultor en Ginecología Y Obstetricia
Docente de la Universidad Nacional de La Plata.
viernes, 16 de diciembre de 2011
miércoles, 14 de diciembre de 2011
Justo Cobro de Honorarios
Concepto
El término Honorario, inicialmente se utilizó para denotar los “honores” que representaba tener un empleo o trabajo, incluyéndose dentro de esos honores la percepción de una remuneración.
En el Código de Hammurabi ya se hablaba del honorario que debía recibir un médico por su trabajo: “Si, en una riña, hirió a otro, este hombre jurará: no le herido a propósito” y pagará al médico; “si un médico hizo una operación grave con el bisturí de bronce y curó al hombre, o si le operó una catarata en un ojo y lo curó, recibirá diez siclos de plata”; “si un médico curó un miembro quebrado de un hombre libre y ha hecho revivir una víscera enferma, el paciente dará al médico diez siclos de plata.”
En la actualidad, la palabra honorario es más apropiada para referirse a una retribución por un trabajo, definiéndola como “la remuneración en dinero que el médico recibe por la prestación profesional”.
Existen diversas formas de retribución por el trabajo médico ya sea asistencial, científico, de investigación, docente o de asesoramiento a particulares o la justicia. Las más comunes son las siguientes:
· Sueldo
· Prestación
· Capitación
· Por tiempo de la prestación
· Por participación en los ingresos
· Por módulos
· Por nomenclador
· Por contrato
· Por concesión de servicios
· Directamente por el paciente
· Por la labor pericial
· Por el asesoramiento público o privado
Aspectos Jurídicos
Los aspectos jurídicos o legales se vinculan al sustento legal o marco jurídico en el que se encuentran contempladas las cuestiones sobre las remuneraciones, tanto en el área asistencial como en el judicial en el caso de los honorarios de los peritos médicos.
Derecho a percepción de honorarios
En el caso de los honorarios médicos de los trabajadores en relación de dependencia, éstos están regidos por las respectivas leyes laborales.
En el Código Civil existen disposiciones relacionadas en cuanto a que el ejercicio profesional crea un vínculo entre el médico y el que recibe el servicio, por lo que en ese plano , la relación es contractual , ya que depende del médico la prestación de una actividad en la que aplicará todos los medios disponibles a su alcance en el lugar y tiempo y estará a cargo de quien recibe la prestación la obligación del pago por ese servicio.
En el derecho civil, se denomina genéricamente al trabajo como una “locación de servicios” en la forma de la precitada relación contractual; para la ley es independiente el hecho de que se haya pactado o no el precio del servicio.
El artículo 1623 de Código Civil dice que la locación de servicios ( en nuestro caso, el trabajo médico) es un contrato consensual: aunque el servicio hubiese de ser hecho en cosa que una de las partes debe entregar. Tiene lugar cuando una de las partes se obligare a prestar un servicio, y la otra a pagarle por ese servicio un precio en dinero.
El artículo 1627 del Código Civil da sustento al reclamo por el pago: “el que hiciere algún trabajo, o prestare algún servicio a otro, puede demandar el precio, aunque ningún precio se hubiese ajustado, siempre que tal servicio o trabajo sea de su profesión o modo de vivir.
El derecho a la retribución por el trabajo está garantizado por el artículo 14 bis de la Constitución Nacional: “ el trabajo en sus diversas formas gozará de la protección de las leyes, las que aseguraran al trabajador condiciones dignas y equitativas de labor, jornada limitada, descanso y vacaciones pagados, retribución justa, salario mínimo, vital y móvil,…….
Como hemos visto la percepción del honorario es en derecho que la ley protege (Código Civil en sus artículos 1623 y 1627, artículo 14 bis de la Constitución Nacional). Por lo tanto, en caso de incumplimiento por parte de quien debe pagar, el médico puede, habiendo agotado los medios convencionales, reclamar su cobro por la vía judicial (artículos 3947 y 3949 del Código Civil).
En el caso específico de los honorarios médicos el artículo 4032 establece:” se prescribe por 2 años la obligación de pagar. A los médicos y cirujanos, boticarios y demás que ejercen la profesión de curar, sus visitas, operaciones y medicamentos. El tiempo corre desde los actos que crearon la deuda”.
La jurisprudencia ha fijado los lineamientos para establecer el tiempo a partir del cual deben contarse los dos años:
· Respecto de la consulta, prestación o acto quirúrgico: a partir del día que fueron realizados;
· En las afecciones de corta duración: a partir del día en que el servicio se prestó o que terminó de prestarse;
· En las afecciones prolongadas: a partir del último día del año en que se prestó el servicio o desde el primer día del año siguiente.
En caso de realizarse efectivamente una presentación judicial con este objeto, deberá fijarse, de modo estimativo, el monto de los honorarios reclamados.
Esta visto que las referencias anteriormente citadas dan sustento legal a percibir una remuneración justa por acto médico realizado. El Código Civil y la Constitución Nacional certifican la validez del Justo Cobro de honorarios y aportan los herramientas necesarias en caso de demandas por actos médicos no remunerados.
Dr. Ruben Alejandro Baglivo.
Especialista Consultor en Ginecología y Obstetricia.
Docente de la Universidad Nacional de La Plata.
Concepto
El término Honorario, inicialmente se utilizó para denotar los “honores” que representaba tener un empleo o trabajo, incluyéndose dentro de esos honores la percepción de una remuneración.
En el Código de Hammurabi ya se hablaba del honorario que debía recibir un médico por su trabajo: “Si, en una riña, hirió a otro, este hombre jurará: no le herido a propósito” y pagará al médico; “si un médico hizo una operación grave con el bisturí de bronce y curó al hombre, o si le operó una catarata en un ojo y lo curó, recibirá diez siclos de plata”; “si un médico curó un miembro quebrado de un hombre libre y ha hecho revivir una víscera enferma, el paciente dará al médico diez siclos de plata.”
En la actualidad, la palabra honorario es más apropiada para referirse a una retribución por un trabajo, definiéndola como “la remuneración en dinero que el médico recibe por la prestación profesional”.
Existen diversas formas de retribución por el trabajo médico ya sea asistencial, científico, de investigación, docente o de asesoramiento a particulares o la justicia. Las más comunes son las siguientes:
· Sueldo
· Prestación
· Capitación
· Por tiempo de la prestación
· Por participación en los ingresos
· Por módulos
· Por nomenclador
· Por contrato
· Por concesión de servicios
· Directamente por el paciente
· Por la labor pericial
· Por el asesoramiento público o privado
Aspectos Jurídicos
Los aspectos jurídicos o legales se vinculan al sustento legal o marco jurídico en el que se encuentran contempladas las cuestiones sobre las remuneraciones, tanto en el área asistencial como en el judicial en el caso de los honorarios de los peritos médicos.
Derecho a percepción de honorarios
En el caso de los honorarios médicos de los trabajadores en relación de dependencia, éstos están regidos por las respectivas leyes laborales.
En el Código Civil existen disposiciones relacionadas en cuanto a que el ejercicio profesional crea un vínculo entre el médico y el que recibe el servicio, por lo que en ese plano , la relación es contractual , ya que depende del médico la prestación de una actividad en la que aplicará todos los medios disponibles a su alcance en el lugar y tiempo y estará a cargo de quien recibe la prestación la obligación del pago por ese servicio.
En el derecho civil, se denomina genéricamente al trabajo como una “locación de servicios” en la forma de la precitada relación contractual; para la ley es independiente el hecho de que se haya pactado o no el precio del servicio.
El artículo 1623 de Código Civil dice que la locación de servicios ( en nuestro caso, el trabajo médico) es un contrato consensual: aunque el servicio hubiese de ser hecho en cosa que una de las partes debe entregar. Tiene lugar cuando una de las partes se obligare a prestar un servicio, y la otra a pagarle por ese servicio un precio en dinero.
El artículo 1627 del Código Civil da sustento al reclamo por el pago: “el que hiciere algún trabajo, o prestare algún servicio a otro, puede demandar el precio, aunque ningún precio se hubiese ajustado, siempre que tal servicio o trabajo sea de su profesión o modo de vivir.
El derecho a la retribución por el trabajo está garantizado por el artículo 14 bis de la Constitución Nacional: “ el trabajo en sus diversas formas gozará de la protección de las leyes, las que aseguraran al trabajador condiciones dignas y equitativas de labor, jornada limitada, descanso y vacaciones pagados, retribución justa, salario mínimo, vital y móvil,…….
Como hemos visto la percepción del honorario es en derecho que la ley protege (Código Civil en sus artículos 1623 y 1627, artículo 14 bis de la Constitución Nacional). Por lo tanto, en caso de incumplimiento por parte de quien debe pagar, el médico puede, habiendo agotado los medios convencionales, reclamar su cobro por la vía judicial (artículos 3947 y 3949 del Código Civil).
En el caso específico de los honorarios médicos el artículo 4032 establece:” se prescribe por 2 años la obligación de pagar. A los médicos y cirujanos, boticarios y demás que ejercen la profesión de curar, sus visitas, operaciones y medicamentos. El tiempo corre desde los actos que crearon la deuda”.
La jurisprudencia ha fijado los lineamientos para establecer el tiempo a partir del cual deben contarse los dos años:
· Respecto de la consulta, prestación o acto quirúrgico: a partir del día que fueron realizados;
· En las afecciones de corta duración: a partir del día en que el servicio se prestó o que terminó de prestarse;
· En las afecciones prolongadas: a partir del último día del año en que se prestó el servicio o desde el primer día del año siguiente.
En caso de realizarse efectivamente una presentación judicial con este objeto, deberá fijarse, de modo estimativo, el monto de los honorarios reclamados.
Esta visto que las referencias anteriormente citadas dan sustento legal a percibir una remuneración justa por acto médico realizado. El Código Civil y la Constitución Nacional certifican la validez del Justo Cobro de honorarios y aportan los herramientas necesarias en caso de demandas por actos médicos no remunerados.
Dr. Ruben Alejandro Baglivo.
Especialista Consultor en Ginecología y Obstetricia.
Docente de la Universidad Nacional de La Plata.
domingo, 11 de diciembre de 2011
Embarazo de Alto Riesgo
La utilización de los términos “riesgo” y “alto”, nos obliga a tratar de dar una definición adecuada de estas palabras, así como lo que significan dentro de la Obstetricia actual la asociación de ambos vocablos.
La palabra “riesgo” se define como: “probabilidad de daño, lesión o pérdida, así como contingencia o proximidad de un daño”. El término “alto” tiene varias acepciones: las más adecuadas para el tema al cual nos referiremos serían: “grave y enorme”. De la combinación de estas dos definiciones podemos concluir que “riesgo alto” o “Alto Riesgo” aplicado a la Obstetricia implica un aumento significativo, una probabilidad grave o muy trascendente de morbilidad o bien de mortalidad para la madre, feto y el neonato.
Por lo tanto: se denomina de esta manera a aquellas gestaciones en las cuales, en función de los antecedentes obstétricos y/o de las condiciones del embarazo en curso (evaluadas por un cuidadoso examen semiológico o de estudios complementarios), se determine algún factor de riesgo (probabilidad de padecer un daño) que sea capaz de incrementar tanto la morbimortalidad materna como fetal.
Las pacientes con mayor predispoción a cursar un embarazo de Alto Riesgo son las que obtendrán en gran beneficio si reciben orientación antes del embarazo potencialmente problemático. Resulta de una buena práctica obstétrica y deben ser considerados como acciones iniciales de los cuidados prenatales el consejo y orientación preconcepcional. La finalidad de estas medidas es la disminución de los riesgos maternos y fetales y advertir a la mujer y su cónyuge los riesgos que tienen y las probabilidades terapéuticas para combatirlos.
Esta última medida, la información, es de real trascendencia, ya que potencialmente evitará malos entendidos que pueden acarrear consecuencias para el médico. Debemos entonces mentalizarnos que es responsabilidad del médico brindar toda la información de la manera mas sencilla posible para el entendimiento mutuo y así despejar todas las dudas que pudieran plantearse. Don Gregorio de Marañon expresaba “….el máximo adelanto de la Medicina sigue siendo el sillón para sentarse a dialogar con el enfermo”.
Como ya hemos mencionado el embarazo de Alto Riesgo presenta una sumatoria de factores que van a producir una mayor cantidad de enfermedades y muertes fetales y/o maternas con respecto a la población general.
Estos factores actuarán sobre algunos de los tres pilares fundamentales de la salud y el bienestar fetal:
crecimiento o aumento de la masa corporal.
madurez, o sea la capacidad para subsistir en la vida fuera del útero.
vitalidad, a sea la facultad de mantener un adecuado funcionamiento de todos sus órganos.
Las causas se pueden definir dentro de dos grandes grupos:
Factores maternos previos al embarazo.
El nivel socio-económico y cultural
El estado nutricional
Edad (menor de 15 años y mayor de 35 años)
Número de hijos
Intervalo intergenésico
Antecedentes genéticos y obstétricos similares
Factores propios del embarazo
Alteraciones de la placenta, órgano esencial para el crecimiento fetal
Fetales: como embarazo múltiple y alteraciones genéticas
Alteraciones uterinas, sea malformaciones, tumores o cicatrices
Enfermedad materna: diabetes, anemia, hipertensión arterial, infecciones, enfermedad cardiovascular, enfermedad Rh.
Factores extrínsecos como alcohol, tabaquismo, drogadicción, hiponutrición, desnutrición, bajo nivel socioeconómico y deficientes controles prenatales.
Dr. Ruben Alejandro Baglivo.
Especialista Consultor en Ginecología y Obstetricia.
Docente de la Universidad Nacional de La Plata.
La utilización de los términos “riesgo” y “alto”, nos obliga a tratar de dar una definición adecuada de estas palabras, así como lo que significan dentro de la Obstetricia actual la asociación de ambos vocablos.
La palabra “riesgo” se define como: “probabilidad de daño, lesión o pérdida, así como contingencia o proximidad de un daño”. El término “alto” tiene varias acepciones: las más adecuadas para el tema al cual nos referiremos serían: “grave y enorme”. De la combinación de estas dos definiciones podemos concluir que “riesgo alto” o “Alto Riesgo” aplicado a la Obstetricia implica un aumento significativo, una probabilidad grave o muy trascendente de morbilidad o bien de mortalidad para la madre, feto y el neonato.
Por lo tanto: se denomina de esta manera a aquellas gestaciones en las cuales, en función de los antecedentes obstétricos y/o de las condiciones del embarazo en curso (evaluadas por un cuidadoso examen semiológico o de estudios complementarios), se determine algún factor de riesgo (probabilidad de padecer un daño) que sea capaz de incrementar tanto la morbimortalidad materna como fetal.
Las pacientes con mayor predispoción a cursar un embarazo de Alto Riesgo son las que obtendrán en gran beneficio si reciben orientación antes del embarazo potencialmente problemático. Resulta de una buena práctica obstétrica y deben ser considerados como acciones iniciales de los cuidados prenatales el consejo y orientación preconcepcional. La finalidad de estas medidas es la disminución de los riesgos maternos y fetales y advertir a la mujer y su cónyuge los riesgos que tienen y las probabilidades terapéuticas para combatirlos.
Esta última medida, la información, es de real trascendencia, ya que potencialmente evitará malos entendidos que pueden acarrear consecuencias para el médico. Debemos entonces mentalizarnos que es responsabilidad del médico brindar toda la información de la manera mas sencilla posible para el entendimiento mutuo y así despejar todas las dudas que pudieran plantearse. Don Gregorio de Marañon expresaba “….el máximo adelanto de la Medicina sigue siendo el sillón para sentarse a dialogar con el enfermo”.
Como ya hemos mencionado el embarazo de Alto Riesgo presenta una sumatoria de factores que van a producir una mayor cantidad de enfermedades y muertes fetales y/o maternas con respecto a la población general.
Estos factores actuarán sobre algunos de los tres pilares fundamentales de la salud y el bienestar fetal:
crecimiento o aumento de la masa corporal.
madurez, o sea la capacidad para subsistir en la vida fuera del útero.
vitalidad, a sea la facultad de mantener un adecuado funcionamiento de todos sus órganos.
Las causas se pueden definir dentro de dos grandes grupos:
Factores maternos previos al embarazo.
El nivel socio-económico y cultural
El estado nutricional
Edad (menor de 15 años y mayor de 35 años)
Número de hijos
Intervalo intergenésico
Antecedentes genéticos y obstétricos similares
Factores propios del embarazo
Alteraciones de la placenta, órgano esencial para el crecimiento fetal
Fetales: como embarazo múltiple y alteraciones genéticas
Alteraciones uterinas, sea malformaciones, tumores o cicatrices
Enfermedad materna: diabetes, anemia, hipertensión arterial, infecciones, enfermedad cardiovascular, enfermedad Rh.
Factores extrínsecos como alcohol, tabaquismo, drogadicción, hiponutrición, desnutrición, bajo nivel socioeconómico y deficientes controles prenatales.
Dr. Ruben Alejandro Baglivo.
Especialista Consultor en Ginecología y Obstetricia.
Docente de la Universidad Nacional de La Plata.
Clamydiasis
La infección por Clamydias es en la actualidad la una de las enfermedades sexualmente transmisibles más frecuente.
Su agente causal es la Chlamydia Trachomatis, parásito que vive en forma obligada dentro de las células (parásito intracelular) y afecta específicamente al ser humano, requiriendo células vivas para su desarrollo.
Existen factores asociados que incrementan el riesgo de infección: adolescencia y juventud, múltiples parejas sexuales y uso de medidas contraceptivas.
En la mujer el sitio más comúnmente colonizado es el cuello uterino, causando un proceso inflamatorio que se manifiesta por secreción muco purulenta (flujo) o sangrado después de las relaciones sexuales. La prevalencia de la infección cervical parece ser mayor en mujeres con lesiones en el cuello del útero (ectopia), ya que quedan expuestas numerosas células a la acción de los microorganismos. Esto explicaría la elevada proporción de adolescentes con Clamydias, ya que las ectopias o lesiones cervicales están presentes en el 60 al 80 % de las adolescentes sexualmente activas.
Existen igualmente formas asintomáticas de la enfermedad. La clamydiasis no suele asociarse con procesos inflamatorios de la vagina (vaginitis).
Las Clamydias son capaces de provocar uretritis (inflamación de la uretra) tanto en hombres como en mujeres, así como una infección ascendente del tracto genital femenino dando origen a fenómenos de tipo inflamatorio – infeccioso de las Trompas de Falopio (salpingitis aguda) y Enfermedad Pelviana Inflamatoria, pudiendo ser causante de esterilidad ante la presencia de reiterados episodios y embarazo ectópico por los daños estructurales ocasionados a las Trompas de Falopio
No se conoce exactamente su rol en la mujer embarazada aunque hay autores que han asociado la enfermedad con el desencadenamiento de partos prematuros. El recién nacido puede adquirir la infección por transmisión vertical (por pasaje en el canal de parto) a partir de la infección del cuello uterino de la embarazada o si nace por cesárea por infección de las membranas que hayan sufrido una ruptura previa espontánea antes del nacimiento. Las más comunes son las infecciones oculares.
El diagnóstico de infección genital por Clamydias sólo es posible mediante el cultivo de secreciones vaginales. Si no se dispone de ellos se pueden realizar pruebas sanguíneas (test de inmunofluorescencia).
La clamydiasis puede ser tratada efectivamente con antibióticos por vía oral, durante 7 a 14 días según el fármaco y el esquema terapéutico elegido.
Es fundamental que todas las parejas sexuales de las mujeres con infección genital por Clamydias reciban antibioticoterapia para evitar fenómenos de re infección o transmisión sexual a parejas ocasionales. No se debe olvidar que la Clamydia Trachomatis es reconocida como uno de los agentes principales de las infecciones sexualmente transmisibles.
Dr. Ruben Alejandro Baglivo.
Especialista Consultor en Ginecología y Obstetricia.
Docente de la Universida Nacional de La Plata.
La infección por Clamydias es en la actualidad la una de las enfermedades sexualmente transmisibles más frecuente.
Su agente causal es la Chlamydia Trachomatis, parásito que vive en forma obligada dentro de las células (parásito intracelular) y afecta específicamente al ser humano, requiriendo células vivas para su desarrollo.
Existen factores asociados que incrementan el riesgo de infección: adolescencia y juventud, múltiples parejas sexuales y uso de medidas contraceptivas.
En la mujer el sitio más comúnmente colonizado es el cuello uterino, causando un proceso inflamatorio que se manifiesta por secreción muco purulenta (flujo) o sangrado después de las relaciones sexuales. La prevalencia de la infección cervical parece ser mayor en mujeres con lesiones en el cuello del útero (ectopia), ya que quedan expuestas numerosas células a la acción de los microorganismos. Esto explicaría la elevada proporción de adolescentes con Clamydias, ya que las ectopias o lesiones cervicales están presentes en el 60 al 80 % de las adolescentes sexualmente activas.
Existen igualmente formas asintomáticas de la enfermedad. La clamydiasis no suele asociarse con procesos inflamatorios de la vagina (vaginitis).
Las Clamydias son capaces de provocar uretritis (inflamación de la uretra) tanto en hombres como en mujeres, así como una infección ascendente del tracto genital femenino dando origen a fenómenos de tipo inflamatorio – infeccioso de las Trompas de Falopio (salpingitis aguda) y Enfermedad Pelviana Inflamatoria, pudiendo ser causante de esterilidad ante la presencia de reiterados episodios y embarazo ectópico por los daños estructurales ocasionados a las Trompas de Falopio
No se conoce exactamente su rol en la mujer embarazada aunque hay autores que han asociado la enfermedad con el desencadenamiento de partos prematuros. El recién nacido puede adquirir la infección por transmisión vertical (por pasaje en el canal de parto) a partir de la infección del cuello uterino de la embarazada o si nace por cesárea por infección de las membranas que hayan sufrido una ruptura previa espontánea antes del nacimiento. Las más comunes son las infecciones oculares.
El diagnóstico de infección genital por Clamydias sólo es posible mediante el cultivo de secreciones vaginales. Si no se dispone de ellos se pueden realizar pruebas sanguíneas (test de inmunofluorescencia).
La clamydiasis puede ser tratada efectivamente con antibióticos por vía oral, durante 7 a 14 días según el fármaco y el esquema terapéutico elegido.
Es fundamental que todas las parejas sexuales de las mujeres con infección genital por Clamydias reciban antibioticoterapia para evitar fenómenos de re infección o transmisión sexual a parejas ocasionales. No se debe olvidar que la Clamydia Trachomatis es reconocida como uno de los agentes principales de las infecciones sexualmente transmisibles.
Dr. Ruben Alejandro Baglivo.
Especialista Consultor en Ginecología y Obstetricia.
Docente de la Universida Nacional de La Plata.
Anticoncepción masculina.
Es justo reconocer que los hombres esperan que las mujeres sean las que tomen precauciones anticonceptivas. Las razones expuestas son de los más variadas: motivos religiosos, pérdida de la autoridad como jefe de familia o producción de efectos perjudiciales como impotencia. Además tener una familia numerosa daría mayor importancia social y demostraría su virilidad.
Sin embargo la situación está cambiando. El papel del hombre en la planificación familiar ha adquirido un carácter más cooperativo ya que aproximadamente el 30 % de las parejas que utilizan medidas anticonceptivas requieren de su intervención.
Es aconsejable la toma de una decisión conjunta ante la adopción de una medida anticonceptiva y también es aconsejable que se conozcan las ventajas y desventajas de cada uno de los distintos métodos.
Como ya hemos mencionado una medida anticonceptiva debe poseer algunas cualidades que son extensivas tanto a la anticoncepción masculina como femenina. Debe ser eficaz, segura, atóxica y reversible.
Los métodos más difundidos como anticonceptivos masculinos son:
· Profiláctico o condón: es el método de barrera más utilizado, eficaz si se lo utiliza correctamente y de bajo costo. Existen en el mercado dos variedades: con un reservorio distal y con sustancias espermicidas. Su uso es sencillo y además previene enfermedades de transmisión sexual (gonoccoccia, HIV, etc.). Carece de efectos secundarios y de puede ser utilizado sin supervisión médica. Se estima la existencia de 50 a 60 millones de usuarios en todo el mundo, la mayoría de ellos en países desarrollados. Su uso se ha incrementado desde la aparición del HIV y debería ser una práctica habitual en parejas de infectados ya que se ha comprobado que disminuye el contagio y la sobreinfección por el retrovirus de HIV. Existen una serie de pasos para la correcta utilización del preservativo:
1. Uso del condón siempre que se practique una relación sexual.
2. Colocación del mismo antes del comienzo del coito cuando el pene esta erecto.
3. Desenrrollar el preservativo hasta la base del pene.
4. Si el condón se rompiera durante la relación sexual retirar inmediatamente el pene y utilizar un nuevo preservativo.
5. Después de la eyaculación retirar el pene cuando todavía esta erecto. A medida que se lo retira, sostener la base del preservativo contra el pene para que el condón no quede contenido en vagina.
La tasa de embarazos oscila alrededor del 20 % y se debe a que no es usado con regularidad ni de la manera descripta anteriormente. Existe todavía renuencia al uso por la necesidad de utilizar un preservativo para cada relación sexual lo que quita espontaneidad al acto sexual y referencia de disminución de la sensibilidad masculina durante el coito retardando la eyaculación. Se ha citado también la alteración de la sensibilidad femenina.
Las tasas de abandono de este método son mayores que para los anticonceptivos orales o el dispositivo intrauterino, ya sea por que el método no satisface a la pareja o es usado durante corto tiempo hasta el deseo de un embarazo planificado.
· Coito interrumpido: se lo conoce también con el nombre de Onanismo en referencia a Onán, personaje Bíblico que vertía su simiente en la tierra para no fecundar. Su práctica es bastante corriente, pero su tasa de embarazos es alta, hasta un 25 % según distintas estadísticas. Requiere autocontrol para retirar el pene a tiempo de la vagina antes de la eyaculación, ya que las primeras gotas de semen contienen gran cantidad de espermatozoides y solo hace falta uno para fecundar un óvulo. Además la interrupción del coito sin llegar al orgasmo imposibilita la descongestión de la pelvis que se lleva a cabo durante el mismo y que está descripta como favorecedora de trastornos sexuales tanto masculinos (dificultad de la erección) como femeninos (alteraciones de la sensibilidad) si es utilizado durante períodos prolongados.
· Métodos hormonales: se han utilizados como supresores de la FSH, LH y testosterona (hormonas sexuales masculinas) algunos sustancias como estrógenos, andrógenos, antiandrógenos, progestágenos y análogos de LHRH. La utilización de estos derivados presentan marcados efectos secundarios como feminización y ginecomastia (crecimiento de las mamas), aumento de peso y acné. Algunas drogas han producido severa toxicidad hepática. También se ha observado disminución de la libido deseo sexual). El objetivo perseguido es la azoospermia (ausencia de espermatozoides en el líquido seminal) que se ha alcanzado con muy pocas drogas. Se comprobó que la azoospermia persistía hasta 8 meses después de la supresión de la medicación.
· Por último debemos mencionar los métodosde contracepción quirúrgica, cuyo objeto en el Capitulo I de dicha ley que toda persona mayor de edad tiene derecho a acceder a la realización de las prácticas denominadas "ligadura de trompas de Falopio" y "ligadura de conductos deferentes o vasectomía" en los servicios del sistema de salud, sancionada el 9 de Agosto de 2006, promulgada el 28 de Agosto de 2006y publicada en el Boletin Oficial el 29 de Agosto del mismo año.
La vasectomía es un procedimiento quirúrgico relativamente sencillo, que consiste en la ligadura del conducto deferente, seguro y eficaz, pero su carácter es irreversible. Durante unos tres meses se observa la presencia de espermatozoides en el semen debido a la acumulación de espermios en el cabo distal del conducto deferente ya ligado. La vasectomía no produce trastornos en la erección ni de la libido.
Hemos hecho una breve reseña de los métodos anticonceptivos existentes en la actualidad de los cuales sin duda el de mayor difusión y goza de gran cantidad de adeptos es el preservativo o condón.
Dr. Ruben Alejandro Baglivo.
Especialista Consultor en Ginecología y Obstetricia.
Docente de la Universidad Nacional de La Plata.
Es justo reconocer que los hombres esperan que las mujeres sean las que tomen precauciones anticonceptivas. Las razones expuestas son de los más variadas: motivos religiosos, pérdida de la autoridad como jefe de familia o producción de efectos perjudiciales como impotencia. Además tener una familia numerosa daría mayor importancia social y demostraría su virilidad.
Sin embargo la situación está cambiando. El papel del hombre en la planificación familiar ha adquirido un carácter más cooperativo ya que aproximadamente el 30 % de las parejas que utilizan medidas anticonceptivas requieren de su intervención.
Es aconsejable la toma de una decisión conjunta ante la adopción de una medida anticonceptiva y también es aconsejable que se conozcan las ventajas y desventajas de cada uno de los distintos métodos.
Como ya hemos mencionado una medida anticonceptiva debe poseer algunas cualidades que son extensivas tanto a la anticoncepción masculina como femenina. Debe ser eficaz, segura, atóxica y reversible.
Los métodos más difundidos como anticonceptivos masculinos son:
· Profiláctico o condón: es el método de barrera más utilizado, eficaz si se lo utiliza correctamente y de bajo costo. Existen en el mercado dos variedades: con un reservorio distal y con sustancias espermicidas. Su uso es sencillo y además previene enfermedades de transmisión sexual (gonoccoccia, HIV, etc.). Carece de efectos secundarios y de puede ser utilizado sin supervisión médica. Se estima la existencia de 50 a 60 millones de usuarios en todo el mundo, la mayoría de ellos en países desarrollados. Su uso se ha incrementado desde la aparición del HIV y debería ser una práctica habitual en parejas de infectados ya que se ha comprobado que disminuye el contagio y la sobreinfección por el retrovirus de HIV. Existen una serie de pasos para la correcta utilización del preservativo:
1. Uso del condón siempre que se practique una relación sexual.
2. Colocación del mismo antes del comienzo del coito cuando el pene esta erecto.
3. Desenrrollar el preservativo hasta la base del pene.
4. Si el condón se rompiera durante la relación sexual retirar inmediatamente el pene y utilizar un nuevo preservativo.
5. Después de la eyaculación retirar el pene cuando todavía esta erecto. A medida que se lo retira, sostener la base del preservativo contra el pene para que el condón no quede contenido en vagina.
La tasa de embarazos oscila alrededor del 20 % y se debe a que no es usado con regularidad ni de la manera descripta anteriormente. Existe todavía renuencia al uso por la necesidad de utilizar un preservativo para cada relación sexual lo que quita espontaneidad al acto sexual y referencia de disminución de la sensibilidad masculina durante el coito retardando la eyaculación. Se ha citado también la alteración de la sensibilidad femenina.
Las tasas de abandono de este método son mayores que para los anticonceptivos orales o el dispositivo intrauterino, ya sea por que el método no satisface a la pareja o es usado durante corto tiempo hasta el deseo de un embarazo planificado.
· Coito interrumpido: se lo conoce también con el nombre de Onanismo en referencia a Onán, personaje Bíblico que vertía su simiente en la tierra para no fecundar. Su práctica es bastante corriente, pero su tasa de embarazos es alta, hasta un 25 % según distintas estadísticas. Requiere autocontrol para retirar el pene a tiempo de la vagina antes de la eyaculación, ya que las primeras gotas de semen contienen gran cantidad de espermatozoides y solo hace falta uno para fecundar un óvulo. Además la interrupción del coito sin llegar al orgasmo imposibilita la descongestión de la pelvis que se lleva a cabo durante el mismo y que está descripta como favorecedora de trastornos sexuales tanto masculinos (dificultad de la erección) como femeninos (alteraciones de la sensibilidad) si es utilizado durante períodos prolongados.
· Métodos hormonales: se han utilizados como supresores de la FSH, LH y testosterona (hormonas sexuales masculinas) algunos sustancias como estrógenos, andrógenos, antiandrógenos, progestágenos y análogos de LHRH. La utilización de estos derivados presentan marcados efectos secundarios como feminización y ginecomastia (crecimiento de las mamas), aumento de peso y acné. Algunas drogas han producido severa toxicidad hepática. También se ha observado disminución de la libido deseo sexual). El objetivo perseguido es la azoospermia (ausencia de espermatozoides en el líquido seminal) que se ha alcanzado con muy pocas drogas. Se comprobó que la azoospermia persistía hasta 8 meses después de la supresión de la medicación.
· Por último debemos mencionar los métodosde contracepción quirúrgica, cuyo objeto en el Capitulo I de dicha ley que toda persona mayor de edad tiene derecho a acceder a la realización de las prácticas denominadas "ligadura de trompas de Falopio" y "ligadura de conductos deferentes o vasectomía" en los servicios del sistema de salud, sancionada el 9 de Agosto de 2006, promulgada el 28 de Agosto de 2006y publicada en el Boletin Oficial el 29 de Agosto del mismo año.
La vasectomía es un procedimiento quirúrgico relativamente sencillo, que consiste en la ligadura del conducto deferente, seguro y eficaz, pero su carácter es irreversible. Durante unos tres meses se observa la presencia de espermatozoides en el semen debido a la acumulación de espermios en el cabo distal del conducto deferente ya ligado. La vasectomía no produce trastornos en la erección ni de la libido.
Hemos hecho una breve reseña de los métodos anticonceptivos existentes en la actualidad de los cuales sin duda el de mayor difusión y goza de gran cantidad de adeptos es el preservativo o condón.
Dr. Ruben Alejandro Baglivo.
Especialista Consultor en Ginecología y Obstetricia.
Docente de la Universidad Nacional de La Plata.
Anemia en el embarazo.
La anemia es una patología de presentación bastante frecuente en el embarazo. Dentro de los distintos tipos de anemia que afectan a la mujer embarazada, la ferropénica (por déficit de hierro) es la de mayor incidencia.
Las personas que tienen mayor riesgo de desarrollar anemia por carencia de hierro son las mujeres y los ancianos; los ancianos por trastornos en la absorción, mientras que las mujeres en edad fértil debido a la pérdida de sangre durante la menstruación y el incremento en los requerimientos durante el embarazo y la lactancia.
La Organización Mundial de la Salud define a la deficiencia por déficit de hierro como uno de los trastornos nutricionales más frecuentes del mundo y la primera causa de anemia.
El hierro es un mineral presente en el organismo. Se encuentra en hígado, bazo y médula ósea y como componente fundamental de la hemoglobina almacenada en los glóbulos rojos.
El contenido total de hierro en la embarazada es de unos 5 gramos, de los cuales unos 500 miligramos se distribuyen en el feto y anexos ovulares (membranas y placenta) hacia el final de la gestación.
La anemia ferropénica durante el embarazo se produce por:
· Insuficiente ingestión de hierro por alimentación deficiente o inadecuada no solo ante una precaria situación económica sino por alteración de la dieta como por ejemplo en las mujeres que trabajan.
· Aumento de los requerimientos como en el caso de los embarazos gemelares o fetos grandes.
· Defecto de la absorción intestinal, a pesar que en el embarazo dicho proceso está incrementado.
· Hemorragias reiteradas en el transcurso de los embarazos con placentas previas, desprendimientos placentarios o amenazas de abortos.
· Anemias preexistentes por intervalos intergenésicos cortos (periodos trasncurridos entre embarazos) que no permiten que se restituyan las reservas de hierro, comenzando un nuevo embarazo con un balance negativo de este elemento.
La embarazada anémica se sitúa en el grupo de Alto Riesgo Obstétrico.
El límite inferior de la concentración de hemoglobina es de 11 gramos %. Cualquier determinación por debajo de este valor se considera anemia y se manifiesta clínicamente por palidez, taquipnea (respiración rápida), fatiga e irritabilidad.
La frecuencia de anemia durante la gestación varía según el grupo etáreo considerado. Guarda relación directa con la pobreza y alimentación deficiente.
Existe un incremento de la mortalidad perinatal y prematurez, así como un aumento en la frecuencia de bajo peso para la edad gestacional.
La anemia del embarazo es una patología que se observa a menudo y potencialmente evitable. Solo se debe prescribir de una adecuada dieta rica en hierro y prolongar el intervalo intergenésico para permitir la recuperación de las reservas de hierro del organismo.
Dr. Ruben Alejandro Baglivo.
Especialista Consultor en Ginecología y Obstetricia.
Docente de la Universida Nacional de La Plata.
La anemia es una patología de presentación bastante frecuente en el embarazo. Dentro de los distintos tipos de anemia que afectan a la mujer embarazada, la ferropénica (por déficit de hierro) es la de mayor incidencia.
Las personas que tienen mayor riesgo de desarrollar anemia por carencia de hierro son las mujeres y los ancianos; los ancianos por trastornos en la absorción, mientras que las mujeres en edad fértil debido a la pérdida de sangre durante la menstruación y el incremento en los requerimientos durante el embarazo y la lactancia.
La Organización Mundial de la Salud define a la deficiencia por déficit de hierro como uno de los trastornos nutricionales más frecuentes del mundo y la primera causa de anemia.
El hierro es un mineral presente en el organismo. Se encuentra en hígado, bazo y médula ósea y como componente fundamental de la hemoglobina almacenada en los glóbulos rojos.
El contenido total de hierro en la embarazada es de unos 5 gramos, de los cuales unos 500 miligramos se distribuyen en el feto y anexos ovulares (membranas y placenta) hacia el final de la gestación.
La anemia ferropénica durante el embarazo se produce por:
· Insuficiente ingestión de hierro por alimentación deficiente o inadecuada no solo ante una precaria situación económica sino por alteración de la dieta como por ejemplo en las mujeres que trabajan.
· Aumento de los requerimientos como en el caso de los embarazos gemelares o fetos grandes.
· Defecto de la absorción intestinal, a pesar que en el embarazo dicho proceso está incrementado.
· Hemorragias reiteradas en el transcurso de los embarazos con placentas previas, desprendimientos placentarios o amenazas de abortos.
· Anemias preexistentes por intervalos intergenésicos cortos (periodos trasncurridos entre embarazos) que no permiten que se restituyan las reservas de hierro, comenzando un nuevo embarazo con un balance negativo de este elemento.
La embarazada anémica se sitúa en el grupo de Alto Riesgo Obstétrico.
El límite inferior de la concentración de hemoglobina es de 11 gramos %. Cualquier determinación por debajo de este valor se considera anemia y se manifiesta clínicamente por palidez, taquipnea (respiración rápida), fatiga e irritabilidad.
La frecuencia de anemia durante la gestación varía según el grupo etáreo considerado. Guarda relación directa con la pobreza y alimentación deficiente.
Existe un incremento de la mortalidad perinatal y prematurez, así como un aumento en la frecuencia de bajo peso para la edad gestacional.
La anemia del embarazo es una patología que se observa a menudo y potencialmente evitable. Solo se debe prescribir de una adecuada dieta rica en hierro y prolongar el intervalo intergenésico para permitir la recuperación de las reservas de hierro del organismo.
Dr. Ruben Alejandro Baglivo.
Especialista Consultor en Ginecología y Obstetricia.
Docente de la Universida Nacional de La Plata.
Aborto recurrente
El aborto es la interrupción del embarazo antes de las 20 semanas de la gestación. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia denomina de esta manera a la expulsión del producto de la concepción por debajo de los 500 gramos.
En líneas generales el aborto puede ser espontáneo o provocado, siendo este último penable en muchas legislaciones mundiales.
La pérdida temprana del embarazo es una de las complicaciones más comunes de la gestación en la raza humana. Tal es así que puede ocurrir en alrededor de un 75% de todas las mujeres en edad fértil de la vida.
Independientemente de la causa, existen pérdidas reiteradas de embarazos de manera consecutiva que determinan un tipo especial de aborto denominado recurrente.
La mayoría de estas pérdidas no son reconocidas y ocurren antes o durante el período menstrual esperado y aproximadamente el 15 o 20% restante son abortos espontáneos o embarazos ectópicos (fuera de lugar) diagnosticados luego de la confirmación del embarazo.
El siguiente dato grafica de manera elocuente lo señalado anteriormente: de los seis millones de embarazos en los Estados Unidos que ocurren cada año, al menos un millón se pierde durante el primer trimestre.
El aborto recurrente es comunmente definido como 3 o más abortos espontáneos consecutivos del primer trimestre.
Dependiendo de la edad y deseos de la pareja, es razonable investigar las posibles causas de pérdidas reiteradas luego de tres (a veces dos) o más abortos espontáneos.
Un aspecto relevante en este tipo de patologías es la edad materna. El riesgo (o prabilidad de padecer un daño) de abortar en relación con la edad es directamente proporcional a la edad materna. Antes de los 35 años el riesgo es menor al 10%. Entre los 35 y 39 años el riesgo alcanza el 20%. Más allá de los 40 años un 36% de las mujeres pueden estar afectada por la pérdida de un embarazo.
Otra variable a tener en cuenta es la historia de embarazos previos. Si no hubo abortos previos, el riesgo de abortar es del 10,7%. Luego de 2 abortos previos el riesgo aumenta al 25%. Luego de tres abortos 45%. Después de 4, 54,3%.
Dentro de los factores causales de aborto recurrente podemos citar los factores genéticos, endócrinos e inmunológicos.
Se estima que al menos el 50% de los abortos espontáneos tempranos son genéticamente anormales. Esto se contrapone con la prevalencia de las anormalidades cromosómicas observada en nacidos muertos que es del 5%, y de nacidos vivos que es del 0,5%.
Estas frecuencias estarían explicadas en que las alteraciones cromosómicas ocasionarían un alteración del desarrollo incompatible con la vida.
Es aconsejable para este tipo de patologías la realización del cariotipo o estudios cromosómico de las parejas con dos o más abortos espontáneos. Su tasa de diagnóstico positivo es del 5%.
También es de importancia el estudio citogenético del material expulsado de la cavida uterina. Cerca del 40% de los cariotipos resultaron anormales, siendo la gran mayoría de ellas las trisomías (un cromosoma de más). De éstas las más conocidas son las trisomías 21 o Sindrome de Down. Son también bastante frecuente las 13 (Sindrome de Patau) y 18.
Dr. Ruben Alejandro Baglivo.
Especialista Consultor en Ginecologia y Obstetricia.
Docente de la Universida Nacional de La Plata.
El aborto es la interrupción del embarazo antes de las 20 semanas de la gestación. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia denomina de esta manera a la expulsión del producto de la concepción por debajo de los 500 gramos.
En líneas generales el aborto puede ser espontáneo o provocado, siendo este último penable en muchas legislaciones mundiales.
La pérdida temprana del embarazo es una de las complicaciones más comunes de la gestación en la raza humana. Tal es así que puede ocurrir en alrededor de un 75% de todas las mujeres en edad fértil de la vida.
Independientemente de la causa, existen pérdidas reiteradas de embarazos de manera consecutiva que determinan un tipo especial de aborto denominado recurrente.
La mayoría de estas pérdidas no son reconocidas y ocurren antes o durante el período menstrual esperado y aproximadamente el 15 o 20% restante son abortos espontáneos o embarazos ectópicos (fuera de lugar) diagnosticados luego de la confirmación del embarazo.
El siguiente dato grafica de manera elocuente lo señalado anteriormente: de los seis millones de embarazos en los Estados Unidos que ocurren cada año, al menos un millón se pierde durante el primer trimestre.
El aborto recurrente es comunmente definido como 3 o más abortos espontáneos consecutivos del primer trimestre.
Dependiendo de la edad y deseos de la pareja, es razonable investigar las posibles causas de pérdidas reiteradas luego de tres (a veces dos) o más abortos espontáneos.
Un aspecto relevante en este tipo de patologías es la edad materna. El riesgo (o prabilidad de padecer un daño) de abortar en relación con la edad es directamente proporcional a la edad materna. Antes de los 35 años el riesgo es menor al 10%. Entre los 35 y 39 años el riesgo alcanza el 20%. Más allá de los 40 años un 36% de las mujeres pueden estar afectada por la pérdida de un embarazo.
Otra variable a tener en cuenta es la historia de embarazos previos. Si no hubo abortos previos, el riesgo de abortar es del 10,7%. Luego de 2 abortos previos el riesgo aumenta al 25%. Luego de tres abortos 45%. Después de 4, 54,3%.
Dentro de los factores causales de aborto recurrente podemos citar los factores genéticos, endócrinos e inmunológicos.
Se estima que al menos el 50% de los abortos espontáneos tempranos son genéticamente anormales. Esto se contrapone con la prevalencia de las anormalidades cromosómicas observada en nacidos muertos que es del 5%, y de nacidos vivos que es del 0,5%.
Estas frecuencias estarían explicadas en que las alteraciones cromosómicas ocasionarían un alteración del desarrollo incompatible con la vida.
Es aconsejable para este tipo de patologías la realización del cariotipo o estudios cromosómico de las parejas con dos o más abortos espontáneos. Su tasa de diagnóstico positivo es del 5%.
También es de importancia el estudio citogenético del material expulsado de la cavida uterina. Cerca del 40% de los cariotipos resultaron anormales, siendo la gran mayoría de ellas las trisomías (un cromosoma de más). De éstas las más conocidas son las trisomías 21 o Sindrome de Down. Son también bastante frecuente las 13 (Sindrome de Patau) y 18.
Dr. Ruben Alejandro Baglivo.
Especialista Consultor en Ginecologia y Obstetricia.
Docente de la Universida Nacional de La Plata.
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