sábado, 3 de abril de 2010

Endometriosis

La endometriosis es una enfermedad bastante común de las mujeres en edad reproductiva y consiste en la implantación de tejido endometrial, exclusivo del cuerpo uterino, donde habitualmente no debe haberlo.
No se sabe a ciencia cierta por qué se desarrolla la enfermedad. Se han elaborado gran cantidad de teorías con respecto a este punto.
Una de ellas habla de la transformación celular de las células del peritoneo pelviano en células de estirpe endometrial. Otra del transporte de células del endometrio por vía linfática y hematógena a diversos sitios del organismo.
Durante mucho tiempo se pensó que su origen radicaba en la siembra de tejido endometrial por menstruación retrógrada, es decir reflujo sanguíneo a través de las trompas de Falopio hacia la pelvis.
Aunque experimentalmente todos estos mecanismos son posibles no se ha comprobado que alguno de ellos se constituya en la causa principal de esta patología.
La edad más común de aparición par el desarrollo de esta enfermedad está comprendida entre los 25 y 29 años de edad. Es extremadamente rara antes de la menarca (inicio de las menstruaciones) y se observa en un 2 a 4 % de las mujeres postmenopáusicas.
Muchas pacientes portadoras de focos endometriósicos son asintomáticas.
En el caso de mujeres sintomáticas, el dolor pelviano es la presentación más frecuente y se puede expresar de distintas maneras:
· Dismenorrea o dolor menstrual presente hasta en el 67 % de los casos. Una manifestación bastante clara de la enfermedad es la dismenorrea secundaria o dolor menstrual que aparece luego de varios ciclos indoloros. En pacientes con un historial de dismenorrea primaria (dolor desde el inicio de los ciclos menstruales), el aumento de la intensidad del dolor debe hacer sospechar la existencia de una endometriosis.
· Dispareunia: consiste en la presencia de dolor con las relaciones sexuales y se asocia con lesiones endometriósicas en los ligamentos útero sacros, que unen el cuerpo uterino con el sacro, hueso que constituye la pared posterior de la pelvis ósea.
· Otro tipo de presentación es la descripción de dolor abdominal bajo o hipogástrico en el 25 % de los casos.
· Un síntoma que lleva a la paciente a la consulta ginecológica es la esterilidad, asociación bastante frecuente entre ambas patologías.
La endometriosis puede dar origen a síntomas que están directamente relacionados con el órgano afectado: deseos defecatorios en caso de compromiso rectal o alteraciones miccionales (aumento de la frecuencia o urgencia miccional) en las implantaciones en el tracto urinario.
El examen físico de la paciente portadora de endometriosis es de relativa importancia. La evaluación ginecológica puede evidenciar la presencia de masas anexiales (parauterinas) o aumento de la sensibilidad del fondo de saco vaginal posterior. Se pueden observar lesiones cutáneas, de color azulado en ombligo o cicatrices quirúrgicas, periné o vulva. Pueden existir implantes en mucosa vaginal.
Para el diagnóstico de esta enfermedad se utiliza la ultrasonografía o ecografía ginecológica, aunque su especificidad (tasa de diagnósticos positivos) es baja.
La laparoscopía o visualización de la cavidad abdominal resulta el método por excelencia para el diagnóstico de esta enfermedad. Por su intermedio pueden observarse lesiones bastante características en el peritoneo pelviano que incluye nódulos rojo-azulados, sobreelevados o quistes de ovario con material “achocolatado” en su interior de color azul grisáceo.
Otra variedad de lesión consiste en la formación de adherencias firmes por irritación crónica de la superficie peritoneal.
El estudio laparoscópico es utilizado para la estadificación o relevamiento del compromiso del aparato ginecológico para el desarrollo de un tratamiento acorde a la extensión de la enfermedad. La terapéutica resulta de la combinación del tratamiento médico y quirúrgico.
El tratamiento médico se basa en la naturaleza hormono dependiente de la enfermedad y consiste en llevar a la paciente a un estado similar al postmenopáusico, es decir, anovulación crónica con caída de hormonas sexuales circulantes que impedirían el crecimiento de focos endometriósicos y llevarían a la atrofia de los mismos.
Las drogas habitualmente utilizadas son el danazol, anticonceptivos orales continuos, gestrinona o análogos del GnRH o sustancias liberadoras de gonadotrofinas. Actualmente se cuenta con una nueva droga de ultima generación denominada Dienogest 2 mgs en forma de comprimidos de fácil administración, donde la terapia se inicia cualquier día del ciclo distribuidos en dos blister de 14 comprimidos cada uno. esta droga tiene actividad antiangiogénica, es decir evita el crecimiento de los implantes endometriosicos, actividad antiproliferativa, limita e incluso reduce el tamaño de las lesiones endometriosicas. por útimo tiene efecto regulador sobre la inmunidad. el dienogest tiene un adecuado perfil de seguridad y tolerabilidad por lo que puede ser utilizado a largo plazo.El efecto buscado es la supresión de los ciclos menstruales para provocar la involución de la enfermedad.
La cirugía es el tratamiento más utilizado en la endometriosis. Su objetivo consiste en restablecer la anatomía pelviana y eliminar las lesiones endometriósicas. La vía de abordaje puede ser laparoscópica o laparotómica (a abdomen abierto).
Se trata de mantener el carácter conservador en casos de deseos de fertilidad, pero cuando la extensión de la enfermedad endometriósica compromete los órganos pelvianos el resultado final puede ser la histerectomía (exéresis del útero).

Dr. Ruben Alejandro Baglivo.
Especialista Consultor en Ginecología y Obstetricia.
Docente de la Universidad Nacional de La Plata.

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